我們又把羊水栓塞的產婦救活了新光醫院全力動員搶救成功 作者:新光醫院住院醫師溫錦妤 時間:93年7月25日 七月廿五這個星期天,我和當天的同事們親身經歷這場驚險萬分的緊急搶救過程,一位三十三歲患羊水栓塞的沈姓孕婦母子;這案例讓婦產科同界們視為一號天敵羊水栓塞救活成功的過程讓我也深深感受到新光醫院具備有一流的醫療團隊,堅強的醫療實力;完整醫療提供產婦們生產是一大安心安全的保障,新光醫院真不愧是國內醫學中心級的服務。 長輩們常以「生好雞酒香,生歹四塊板」形容女人生產時的危險處境。羊水栓塞是婦女懷孕生小孩所要冒的最大危及生命的風險,產科醫師不幸碰到也將面對艱苦搶救的大挑戰,因為羊水栓塞的原因不明且病情進展神速,真是考驗醫療人員措手不及,即使醫護人員的積極搶救,也是一場「生死一線間差別」的拔河比賽。國內一年羊水栓塞有近十個案例,文獻報告發生率是八千分之一至三萬分之一,無任何警訊、更無法預防的發生在生產前、中、後各過程中,真正的診斷要靠法醫對孕婦屍體解剖,在孕婦肺部血管發現胎兒上皮細胞碎片、毛髮及血管內栓塞來判定。當孕婦的血液循環中出現羊水及胎兒碎片時會造成產婦心肺循環塌陷,進而休克;但只要一發生來不及搶救通常讓孕婦足以致命,死亡率高達百分之八十以上,如能幸運獲得優秀醫護人員根據早期的某些緊急症候群,如呼吸困難、胸痛、咳嗽、低血壓、癲癇、抽蓄、發紺、意識改變和胎兒心跳變慢等變化來判斷羊水栓塞的發生。當醫護人員發覺疑似羊水褐藻醣膠栓塞症候群時,一定要準備積極搶救母子的兩條生命,越快搶救預後越好。羊水栓塞後繼所引發肺水腫、心跳停止和子宮收縮無力造成的產後大出血,常常讓急救的醫護人員忙碌到難以收拾。其中一半案例死於發現羊水栓塞症狀一小時內的黃金時段;很幸運者能渡過初期心肺循環塌陷障礙期,存活者後期會發生凝血衰竭是因為子宮收縮無力所造成的所謂瀰漫性血管內凝血(體內凝血因子持續消耗而產生產後大出血傾向,備血緊急輸血治療是非常重要的)。沈女士是第一次懷孕,懷孕期只有秋冬季會鼻子過敏,她的產檢史和過去病史都是身體健康。她在早上十一點住院時子宮口開了五公分,全程由先生陪同在側。中午一點五十分時待產順利進展,子宮口已全開和自然破水後,護士教導沈女士閉氣用力;產婦在這時曾主訴胸口不適,身體尤感受下半身肚子產痛難耐,在床上產痛扭動身體。下午二點廿分,胎兒監視器一度出現短暫胎心變異性減速下降;我評估後先給產婦氧氣供應治療,在二點二十八分,當我聽到護士大叫產婦抽蓄發作,我衝到待產室內,眼見產婦有癲癇大發作,兩手屈曲、兩腿伸直,身體簡直快掉下床;意識不青、臉色、嘴唇發紺,我立即醫囑注射抗癲癇針劑,準備高氧氣、壓舌板,此時我心想產婦不能掉下來,她掉在地上就沒希望了,我用力把重重的產婦推回床上,拉上床欄;事後回想我這一簡單的動作,床欄把孕婦身體左傾,子宮也推向左側(這動作可減輕下腔靜脈阻礙血液回流至心臟)。我緊急撥總機求救值班人員,每位值班人員都衝到產房、醫保濕面膜療團隊真是配合洽當,每人都發揮個人身為醫療人員最大的救人本能,有人按麻醉科求救鈴,有人備刀、再移送產婦入急備剖婦產室。在二點三十五分,產婦被插管全身麻醉之下,順利緊急剖腹分娩一名三十八週又四天,體重二千七百六十五公克的男嬰兒;我手抱全身蒼白、軟趴趴的新生兒,能獲得小兒科醫師從旁協助照顧新生兒急救,小兒科醫師打Apgar score由六分轉九分,當我聽到嬰兒哭聲那一刻,我心中大石減輕一半,同事們把所有焦點全集中產婦搶救,作子宮縫合時非常擔心產後大出血,在子宮上和點滴內都加入適量子宮收縮劑;當時術後子宮收縮硬如石頭,傷口外肚皮壓三公斤沙袋加束腹帶,估計失血量加羊水才八百毫升。最後清理時,產婦病情突然大逆轉,發現從陰道流出是大量黑稀稀沒血塊約四百毫升的黑血水,趕緊又加塞二顆子宮收縮塞劑。麻醉醫師評估後決定產婦病情可先拔管,產婦意識漸漸清醒,感覺傷口疼痛呻吟和不安的表情,安排緊急護送產婦轉往加護病房密集照顧是非常重要,才一樓之隔途中產婦還能和先生相認。不出我們所料,恐怖的產後血崩併發症:瀰漫性血管內凝血在加護病房上演。沈女士住進加護病房大出血的照顧,幸好碰上蔡育倫醫師曾有兩次搶救羊水栓塞成功的寶貴經驗,對於急救過程的操盤按部就班,人力配合環環相扣,全體醫療團隊能夠合作不慌不亂,也是這次搶救成功的主因之一。當蔡育倫醫師確實羊水栓塞診斷後,要準備”輸血大戰”治療恐怖的瀰漫性血管內凝血所引發出來的產後大出血,馬上建立五條大管徑面膜靜脈輸液(一條中心靜脈導管、四肢各一條靜脈輸液),立即進行輸血作業。因為子宮收縮不良而造成產後出血,給予靜脈子宮收縮劑、陰道和直腸塞子宮收縮劑,還給予前列腺素止血效果都不好。蔡育倫醫師的創新腹部子宮底按摩招術:急救人員分二人一組,各站一側,每人雙手握拳兩手垂直,全身力氣加上四個全頭在子宮上按壓,二人全身重量體重超過一百多公斤壓在子宮上三公斤沙袋之上。一組壓二十分鐘換另一組壓,我那一組按壓重力不夠,因本人身體瘦弱之故,拳頭加人力急救法,耗時純手工方式的每個步驟都在搶救,出血仍然持續不停,陰道內填塞八塊紗布條綁成一串沾上止血劑,附加上本科戴五號半手套超級迷你小手的張醫師用她的右手塞住出血口四小時,另一位醫師接自動吸血管吸產墊上不停流出的鮮血。蔡育倫醫師形容拳頭加沙袋按壓子宮如同壓住一條出血的大血管,蔡育倫醫師指揮這種產後出血治療方法,看似古老、滑稽、可笑、笨笨的腹部子宮底按摩招術,有效到不必再去開腹去切除子宮止血。那天適逢假日,上班人力不是那樣充足,我跑上跑下樓梯不知幾遍去血庫領血、借急用藥,我知道心急也是急不來。羊水栓塞產婦救治成敗的另一個關鍵是,這位產婦一直都有存在意識清醒和模糊之間,一會喊腳痛、一會喊不要壓我肚子,一會讓搶救人員心跳加速出血情況無法控制,從下午三點開始急救,如此漫漫長日折磨下來,急救人員輪番上陣,真是心力疲憊。晚上九點後,決定重新再插回呼吸管,一方面方便管中給救命藥,一方面產婦也跟急救術後面膜人員一樣疲憊不堪,靠呼吸器可以省力呼吸。蔡育倫醫師救人是很有把握,還能保持愉快的心情一邊開玩笑鼓勵孕婦加油「沈××,你要堅強….你要加油……你孩子在樓上加護病房,你老公在加護病房外面等你……」「你要多說話……不說話我們會害怕……你要加油….」聽到這些話真讓人心酸酸、眼框濕濕的,血還是一直流不停,出血是有一陣流、一陣又不流,不流血時,急救人員只有稍稍雙手可以休息,出血又來了大家自動又撲上去按,救命是靠人類萬能的雙手。沈女士在加護病房出血近五千多毫升的血,輸了全血五單位,濃縮紅血球十九單位,新鮮血漿三十單位,血小板十二單位,共計六十六單位,如此龐大輸血近九千毫升的血,全院血庫的備血用盡,為了就她:沈女士,蔡育倫醫師親自急撥電話給關渡捐血中心送血來救命,這場產後血崩可用血流成河來形容。近萬毫升大量輸血使產婦免於因產後大出血休克病情惡化的後遺症:腦神經系統損傷(即使救活也成植物人)。看到同事們百折不饒、救人救命的精神,我還一直心中默念神明幫助,祈求神明讓這急救快快結束;神明終於聽到我禱告,在晚上十一點為急情況終於穩定下來,急救人員也各自散去,我突然感覺真的好累,口好乾、肚子好餓,趕緊回到單位拿出早餐吃剩的二個三明治補充體力,忙到隔天凌晨一點多,眼看一切病情穩定我才放心睡覺,夢裡都會笑……. 


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